様式第３９（第２２条第３項関係）
許可申請書記載事項等変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東大阪市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
名称		
事務所所在地	 　　　　　　　　　　　　　　　 	
	 　　　　　　　　　　　　　　　 	
許可の種別	消費　・　廃棄	
許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　号	
変更事項		
変更内容	新		
	旧		
変更の理由		
変更年月日	年　　　月　　　日	
備考		
備考　届出者が法人の場合は、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。